西南医科大学附属医院骨与关节外科副主任医师尹一然仁心仁术医骨关节疾患,用精湛的医术和无私的爱心呵护每一位患者。牢记“健康所系,性命相托”的铮铮誓言,步履匆匆忙碌在病床前,夜以继日穿行在病区里。多少次风雨兼程,多少回酸甜苦辣,虽无豪言壮语,责任却时刻铭记心底。他让患者燃起生活的勇气,让世间创造生命的奇迹。本期名医访谈,我们有幸邀请尹主任一起探讨“骨肉瘤的诊断与治疗”有关话题。在大多数人眼中,对癌症有着极其大的恐惧心理,然而对瘤并不了解。其实,肉瘤被视作为一种危险、高发、易被忽视的恶性肿瘤。骨肉瘤是肉瘤中的一种,是常见的发生在20岁以下的青少年或儿童的一种恶性骨肿瘤,只有百万分之一的发病率,但恶性程度较高,常常威胁生命。有些被家长误认为是正常的骨骼生长现象-生长痛,或以为是一般的扭伤、关节炎、滑膜炎等,其实是恶性骨肉瘤的症状。因此,了解骨肉瘤的诊断与治疗是非常必要的,希望通过本文可以为骨肉瘤患者和家属解决些许疑问,带来一些帮助。1. 骨肉瘤是不是骨癌?骨肉瘤分为良性骨肿瘤,交界性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。恶性骨肿瘤一般为肉瘤,俗称“骨癌”。很多的患者都以为骨肉瘤和骨癌是一个性质的,其实这两种疾病是差不多的,骨肉瘤是骨癌里面最常见的一个种类,对于这两种疾病都是比较严重的,引起这两种疾病主要的原因就是因为遗传的因素,不管是发生哪种疾病,一旦确诊就要积极的进行治疗。2. 骨肉瘤能够治好吗?治疗后能够活多久?由于过去的的医学条件有限,骨肉瘤治疗主要是采取截肢保命的方法,且5年生存率仅约 20 %。截肢后使得肢体的功能及患者的形象受到影响,造成了患者心理的伤害。随着医疗科学及技术的飞速发展,骨肉瘤保肢治疗成为可能,并逐渐在临床取代大部分的截肢术,保肢治疗达到80% 以上,在过去30年中,由于新辅助化疗的应用,恶性骨肿瘤患者生存率已得到显著提高。国外有报道骨肉瘤患者5年生存率已达到60%-75%,甚至5年无瘤生存率已达80%。因此认为只要早期发现、正规治疗,骨肉瘤完全可以达到良好控制。3. 治疗骨肉瘤,什么时候手术最佳?对于已经确诊为骨肉瘤患者来说,治疗是有计划的。骨肉瘤确诊之后,大部分患者应先进行化疗,再选择手术治疗。而骨肉瘤手术包括保肢和截肢手术,目前保肢手术是主流的治疗方法,保肢率可达到80% 以上。手术后,无论是保肢还是截肢手术,患者都需进行足够次数的化疗。术前需要进行三个疗程的化疗,大约需要两个半月。当然,这只是初步计划,如果肿瘤负荷比较高,可能需要4-5次术前化疗。对于术前化疗的次数,判断标准就是进行X线、MRI检查来评估肿瘤情况。4. 截肢和保肢治疗效果有差别吗?截肢治疗是否更彻底?可能大家会觉得既然肿瘤长在骨头里,理论上截肢应该比保肢治疗更彻底。但实际上,由于保肢治疗有很好的术前和术后的化疗辅助,可以达到与截肢差不多的治疗效果,而且复发率也不会比截肢治疗高。以最常见的骨肉瘤为例,截肢手术复发率为1%-5%,保肢手术的复发率也不超过5%。5. 如果想做保肢治疗,需要做哪些检查?要确定患者是否符合做保肢治疗的条件,需要提前做一些检查,包括体格检查,X线检查、CT检查、核磁检查。尤其是CT检查和核磁检查,不能互相替代,因为CT主要看骨头被肿瘤破坏的情况,核磁看肌肉等软组织和血管神经的情况。6. 保肢治疗具体是怎么做的?原发恶性骨肿瘤的保肢治疗包括新辅助化疗(也叫术前化疗)、保肢手术和术后化疗三部分。不同类型的原发恶性骨肿瘤,虽然化疗时用的药物不一样,但都需要在保肢手术前进行一个疗程(大概1-1.5个月)的化疗,再做手术切除肿瘤和长肿瘤的这部分骨头,换上人工假体,术后还需要化疗4-5个疗程,也就是4-5个月。总的来说,整个保肢治疗大概需要半年以上的时间。7. 术前新辅助化疗有什么意义?新辅助化疗是指术前进行化疗,化疗后手术,术后再进行化疗。其中,术前进行新辅助化疗的意义包括三个方面:第一,杀灭可能存在的微小转移灶,包括血液里的微小转移灶;第二,使肿瘤缩小,边界清楚,为手术创造条件,增加骨肉瘤的保肢率,降低骨肉瘤的复发率;第三,判断化疗效果,便于术后制定化疗方案。当肿瘤坏死率>90%,证明术前化疗方案有效,术后可以继续进行;当肿瘤坏死率<70%,说明术后化疗可能需要调整方案。8. 保肢手术会有哪些并发症?(1)感染:如果是手术后三周内出现感染、伤口不愈合,属于比较严重的并发症,手术基本上就失败了,需要重新再做人工关节置换手术,但是这种情况非常少见。另外,手术两个月后也存在感染风险,不高于1%-2%。(2)假体松动:如果出现了松动,那么就需要再次做手术置换人工假体。(3)假体柄折断和假体周围骨折:术后剧烈运动可能会导致人工关节折断或者周围出现骨折,这跟患者治疗后假体的实际使用情况有关,一旦出现这种情况需要立即就诊,需要再次手术。(4)远处转移:手术后,其他地方还是可能会有肿瘤转移,一般以肺转移为主。9. 肿瘤型假体置换是什么?可以达到什么效果?肿瘤型假体置换是根据肿瘤大小、手术切除范围定制匹配的假体,是目前骨肉瘤手术中最常用的技术。因为大部分的骨肉瘤都长在肢体上的邻近关节处,对于关节会造成破坏,影响关节的功能。如果想要恢复关节功能,就需要假体进行重建。通过这种方法,80%-90%的患者关节功能能够得到恢复。10. 如果保肢治疗后复发,接下来怎么办?保肢治疗后确实有少部分人会复发,主要与患者对化疗的反应有关。有的患者在做术前化疗的时候有效,术后化疗却出现了耐药、肿瘤生长的情况,这时候需要更换化疗药物。如果患者在换了化疗药之后,肿瘤能被有效控制,并且仍然满足保肢的条件,可以再做一次保肢治疗。如果换了药也控制不住肿瘤,或者换药后患者不能到达保肢条件,那就要做截肢治疗了。总的来说,目前骨肉瘤最主要治疗方式为术前辅助化疗联合保肢的综合治疗,但除此之外,还可选择传统的截肢、放疗、化疗等治疗手段。另外,众多科研者们也在不断研究发展,为难治愈的骨肉瘤的治疗提供了新的可能。因此,人类对抗顽固性疾病的信心和技术是不容低估的,相信骨肉瘤一定会被克服,让更多的患者受益。
骨转移瘤是指原发恶性肿瘤(癌或肉瘤)通过血液或淋巴系统转移到骨骼产生的继发肿瘤,以通过血液转移为主。几乎所有的癌症到最后都会侵犯到骨骼而发生所谓的骨骼转移,最有可能转移到骨骼的原发恶性肿瘤包括:肺癌、肾癌、前列腺癌、乳腺癌以及甲状腺癌。还有许多其他恶性肿瘤可以转移到骨骼,如黑色素瘤、肝癌、胃肠癌、子宫癌等。也就是说,有肿瘤病史的人都应该警惕骨转移。通常,骨转移常见部位依次为:胸椎、腰椎、骨盆、肋骨、股骨等。多数为溶骨性病变,少数是成骨性改变,骨转移癌的75%来自于上述部位。在女性癌症患者中,乳腺癌最易发生骨转移,并且有可能在乳腺癌治疗10余年甚至更长时间后才发生骨转移。在男性癌症患者中,肺癌和前列腺癌则位居前列。那么为什么会发生骨转移呢?主要是因为肿瘤细胞从原发灶脱落,进入周围淋巴管和血管,播散到远隔部位,附着于血管内皮并进入组织,在该组织内形成病灶。癌症发生骨转移可以表现为腰椎疼痛、走路下肢疼痛、或者夜间发生骨痛表现等,但也可以没有任何临床表现症状。监测癌症骨转移的手段主要有CT、MRI、PET-CT、骨扫描、B超、血液内肿瘤标志物是否异常等。一般癌症术后随访时间是3、6、12、24月。癌症发生骨转移,并非判死刑或等死,通过骨肿瘤专业医师仔细评估并制定周密的综合治疗方案,部分癌症病人是有希望得到良好的治疗并取得较好的疗效的。癌症一旦发生骨转移,骨肿瘤医生就需要对病人进行全面的评估。评估的内容包括患者预期生存时间、骨转移的部位、骨转移的数量、原发病灶是否可以切除、全身状态、是否发生重要脏器的转移、肿瘤治疗敏感性等。盲目选择过度医疗或过早放弃治疗都是错误的。目前对于各种癌症发生骨转移有很多方法治疗,如脊柱骨转移肿瘤切除内固定、四肢骨转移肿瘤刮除内固定、四肢骨转移肿瘤切除假体重建、局部放疗、二磷酸盐、靶向药物、化疗等。姑息性外科手术已成为治疗骨转移癌的主要方法之一。直接切除骨转移部位的肿瘤能够消除骨痛,减轻肿瘤对脊髓的压迫,最大程度保留神经功能,避免瘫痪,提高患者生存质量,很多患者还可重新工作,大多数患者生活都能自理。虽然姑息性手术治疗不能治疗原发肿瘤,但是通过手术进行减压和固定,能起到控制疼痛,提高患者的生活质量,延长生存时间。因此,发生癌症骨转移不能漠视癌症骨转移的发生和发展,一定要积极治疗。
一、人工膝关节置换术后的正常现象1、关节有肿胀和发热的感觉术后6-10个月康复过程中,患者经常会感到关节发热。如果用手去感触,会发现换完关节一侧的皮肤温度比另一侧高0.5~1度,尤其做完康复训练后差距更大。这是由于身体对假体的反应或者功能训练过程中膝关节活动刺激引起的炎症所致,这种炎症不是细菌感染造成的,但是也具有红、肿、热、痛等特点。上述症状可以逐渐消失,恢复正常。2、膝关节周围发紧,像金属箍套束缚的感觉这主要是由于术后疤痕形成所致,可以通过锻炼逐渐拉开疤痕组织,这种感觉就会消失。3、伤口周围出现“麻木感”或“过电样”窜痛术后很多患者会感觉到伤口周围出现“麻木感”或“过电样”窜痛,尤其是在膝关节外侧偏下处。其实,这种现象十分常见,患者不必紧张。这是由于支配手术切口外侧皮肤的神经皮支再生所致,当神经再生过程中冲破瘢痕时,就会产生“窜电样”疼痛感觉,上述症状不影响患者的日常起居和康复训练的进行,往往半年后自行消失。4、晚上有疼痛或酸胀,早晨起床前发僵术后康复过程中,随着训练强度和频率的增加,一些患者可以出现夜间关节的酸痛,早晨起床时关节发僵,尤其是白天较大活动时。疼痛强度与患者术前膝关节的功能状态有关,膝关节功能评分越低,因训练引发的疼痛可能越明显。5、走路时会发僵或不自然人工膝关节置换术后,患者只要日常活动能自理且无关节疼痛症状,关节曲伸达到预期程度,就可以认为达到预期效果。术后早期关节僵硬,多属正常范围,通常在6-8周可以得到不同程度的缓解,至术后3个月内膝关节活动度基本恢复。6、活动过程中膝关节内有“咔啦声”异响一般是由于新安装的假体周围软组织仍然松弛,肌肉无力,缺乏足够的力量维持平衡。假体在术后的活动过程中,特别是髌骨与股骨髁假体间有碰撞时,就会出现上述响声。这种声音很少有临床症状,但会引起患者的心理紧张。随着时间的推移,软组织自身修复平衡后,这种声音会逐渐消失。但在症状明显时,应向专业医生咨询,以排除髌骨滑脱的可能。总之,上述现象属于人工全膝关节置换术后康复和功能训练中的正常反应,患者不必对此过分担心,以致于丧失进一步进行康复治疗的勇气和信心,影响术后关节功能的恢复。二、人工膝关节置换术后的主要的不正常现象,即并发症有:1、下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓:下肢深静脉血栓形成是人工膝关节置换后较常见和较严重的并发症之一。该并发症起病较急,患肢肿胀、发硬、疼痛,活动后加重,偶伴有发热、心率加快,血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时,两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。目前对下肢深静脉血栓形成高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选,术后多普勒超声检测和静脉造影检查确诊。全膝关节置换术后此并发症发生主要与高龄、术中使用止血带、术后下肢肿胀,活动减少、止血药物的应用以及术后抗凝血酶Ⅲ降低,内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制,使血流处于高凝状态等因素有关。肥胖、下肢静脉曲张、糖尿病、高血压、既往有深静脉血栓患者,发生率明显增高。主要预防措施有:药物疗法:治疗常用药物有华法林、低分子肝素、阿司匹林等。足底加压和术后抬高患肢,慎用抗凝药物,早期行踝关节屈伸活动等。2、术后感染假体周围感染:膝关节位置表浅,周围肌肉组织少,故人工膝关节置换后出现深部假体周围感染的危险性较大,治疗困难,预防感染措施如下:置入前皮肤清洁,预防性置入前3d应用抗生素控制潜在感染病灶。切皮前或术中再用1次抗生素,手术室空气消毒合格,置入前皮肤严格按操作规程消毒,手术完毕应彻底冲洗,置入后关节内及皮下引流应通畅。常见的原因有:病人的全身或局部的抵抗力低下,如老年、长期服用激素、使用免疫抑制剂、肝功能不全、患有糖尿病等;手术操作粗暴;软组织剥离过多或手术时间过长,切口长时间暴露;手术者无菌观念差,手术室缺乏严格消毒隔离设施等。3、伤口愈合不良伤口愈合不良:引起置入后伤口愈合不良的主要因素有3类:①患者全身情况较差,如合并糖尿病血糖未控制,患类风湿性关节炎长期服用糖皮质激素或非甾体类抗炎药物,过度肥胖引起的切口暴露困难及皮下脂肪坏死液化,严重营养不良及低蛋白血症等。②患肢置入前软组织条件差。③手术技术及置入后处理不当,如切口选择不当、置入中过度牵拉、电灼烧伤表皮和真皮层、止血不彻底、关节囊缝合过于松驰、皮肤缝合过于紧密、敷料或石膏外固定压迫伤口等。防治方法有,术前做好全面检查,纠正高危因素,手术操作要仔细,减少创伤和手术时间,不可过多使用电刀,以免影响切口愈合。4、假体松动 人工关节假体松动是人工关节置换术后最常见的并发症之一,也是限制人工关节使用寿命的主要因素。长期的X射线随访资料表明,假体有极高的松动发生率,一旦发生松动,轻者可无任何症状,重者常引起疼痛、关节功能障碍,严重者需行翻修术。假体松动通常为胫骨假体,是铰链式假体和早期表面置换失败的最常见原因。胫骨假体松动多因为肢体负重力线矫正不良,股骨与胫骨平台假体对位不好,假体固定不当,感染,以及骨质疏松、吸收、缺损、塌陷等。预防及治疗:减少磨损颗粒的产生:通过提高关节假体关节面的材的耐磨性,可大幅度降低颗粒的数量。减少应力遮挡:假体与骨质之间的接触面积及弹性模不同,产生的应力遮挡程度不同。药物治疗:很多的学者尝试通过药物作用于假体松动的各个环节,以达到治疗或控制假体松动的目的。5、股骨或胫骨骨折人工膝关节置换后骨折发生率较低,约为0.3%~2%。大部分骨折出现在置入后早期与中期,跌倒或其他轻微损伤是骨折的直接原因。[1]假体周围骨折是最严重的并发症之一,最见的是股骨髁上骨折,发生率约为0.3%~2.5%。病因包括创伤、骨质疏松、内植物造成的应力遮挡、术中股骨皮质过度切割、扩髓时研磨过多、类风湿性关节炎、碎屑磨损,骨溶解、有癫痫、帕金森病等神经性疾病、翻修手术导致大量骨质丢失等。治疗的目标是获得一个无痛、稳定、无残留对线不良畸形的膝关节。其治疗方式应根据骨折的类型、骨质情况、患侧股骨近端或胫骨远端有无其他内置物存留和患者的一般情况而采取非手术治疗或手术治疗。6、腓总神经损伤腓总神经麻痹是术后少见但难以预见的并发症,其危险因素包括:止血带使用时间过长,术前存在外翻畸形或屈曲挛缩畸形以及采用硬膜外麻醉等。传统的治疗方法为急性期麻痹采用简单的屈曲制动,慢性麻痹如足下垂及感觉丧失则穿戴脚-踝支具。对于运动性功能丧失,多位学者建议早期 (3个月内) 行神经减压手术。
一、为什么现在越来越多的人选择膝关节置换?膝关节是下肢重要的负重关节,也是人体最大、解剖复杂、对运动功能要求很高的关节。膝关节是人体下肢重要的骨连接,当人处于站立和行走时膝关节几乎需要承担人体全部的重量,除了需要承担人体的重量,人的下肢活动、转向和变向都需要膝关节的协同作用,这就导致了膝关节受损的风险增加。膝关节受损最突出的临床表现就是疼痛,伸曲受限,膝关节肿胀。因为患有膝关节炎患者的人,常常疼痛难忍、不敢活动,经过内科保守治疗后,疗效不佳,严重影响了他们的生活和工作,心情也容易烦躁易怒。现在,通常考虑当保守治疗以及其他外科治疗方法治疗终末期膝关节疾病失败时,则需要膝关节置换术,它可持久缓解疼痛并且提高患肢功能。患者年龄高于70岁是行膝关节置换术的最佳年龄,但若患者年龄小于50岁时行膝关节置换术则需要权衡利弊。二、什么是膝关节置换?膝关节关节置换术是指用生物相容性与机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体。手术方法用人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面,其目的是切除病灶、清除疼痛、恢复关节的活动与原有的功能。需要施行膝关节置换术的患者有:①膝关节各种炎症性关节炎:包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、三联症关节炎等;一些慢性炎症性疾病能够使关节肿胀、发热,疾病进展将引起软骨破坏、关节僵硬。②创伤性关节炎:外伤能使膝关节受损。③骨性关节炎:常年的正常使用,也能引起软骨的碎裂、磨损 (骨关节炎) 。④少数老年人的髌股关节炎。⑤静息的感染性关节炎 (包括关节结核) 。⑥少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病,骨肿瘤等。三、膝关节置换带来的好处?现代的膝关节置换包括单髁置换、髌股关节置换术和旋转式或非旋转铰链式全膝关节置换。主要优势可持久缓解疼痛,长久的无痛活动腿部力量增加,由于膝疼痛消失,您能更多地使用腿,从而加强了您的肌肉,提高患肢功能生活质量改善。您能够轻松地完成日常生活并能参加一些运动对于年轻或活动量较大的单纯髌股关节骨关节炎患者,髌股关节置换术是较好的治疗方法。相对于全膝关节置换,其具有侵袭小、损伤少等优点,利于术后早期开展康复训练等特点。单髁置换术其主要目的是以人工关节假体代替被破坏的胫骨软骨面。其手术创伤小,康复时间短,出血量及感染率也相对较低,术后也更接近正常生理状态。对于终末期膝关节骨性关节炎,一般的治疗往往达不到期望的疗效,但随着人工关节材料的发展和假体的改进,以及日渐成熟的外科技术,全膝关节置换为终末期患者的最好选择。四、膝关节置换后注意事项?一些人工关节置换术后的患者由于康复治疗不到位,导致功能不能很好的恢复,严重的还出现肌肉萎缩、关节僵硬等症状。疼痛护理疼痛可影响膝关节功能恢复,可应用麻醉止痛泵或肌肉注射杜冷丁止痛。无痛锻炼是康复的前提和条件。营养及饮食护理充足的营养可以增强病人抵抗力,减少感染机会,有利于病人的康复。普通病人麻醉后肠胃功能恢复即可进食,鼓励其多进粗纤维和多维生素类食物,防止便秘。对老年人手术进食能力差的病人,应给予静脉营养支持。同时应摄入含钙和胶质丰富的饮食。预防伤口感染膝关节感染的临床表现很不一致,有些表现为急性感染症状,如高热、关节肿痛、充血等,也可表现为长时间的关节疼痛,关节疼痛是膝深部感染的重要指征。术后康复治疗术后康复治疗对人工膝关节置换术后的临床效果至关重要,是术后膝关节功能能够达到预期效果的重要措施。肌力训练、关节活动度训练、本体觉训练及行走步态训练是术后康复治疗最重要的内容。为最大限度地恢复膝关节功能,综合康复训练必不可少,包括各种主动肌力训练增加膝关节伸、屈肌力;早期持续被动膝关节活动度训练增加关节活动度;本体感觉训练改善膝关节的运动控制能力、姿势校正及平衡维持能力;行走步态训练矫正异常行走步态等。休息接受全膝关节置换后要避免剧烈运动,4-6周内不做主动下蹲动作,行走时不可急停或骤然旋转,为了减少膝关节的磨损,防止跌倒,建议患者最好终生使用手杖,特别在外出时,最大限度的延长膝关节的使用寿命。五、人工关节的使用年限?目前,人工膝关节假体种类繁多按置换范围可分为单髁型、全髁型;按固定方式可分为骨水泥型、非骨水泥型按限制程度又分为限制型、非限制型根据关节面是固定还是旋转分为固定型、旋转平台型根据患者自身情况选择最合适类型的假体,直接关系到手术效果。目前膝关节使用寿命受很多因素的影响,一般膝关节置换手术的假体的使用寿命为15-20年,甚至更长,15年使用寿命在90%以上,但如果某些因素不良,则有可能短时间内需要重新做手术。
在平常老百姓眼里,经常是谈癌变色,然而对瘤的概念不清楚。殊不知,很多带瘤的疾病,也是一种恶性病,治愈非常困难,死亡率高,骨肉瘤就是其中一种。骨肉瘤的发病率约百万分之三,但骨肉瘤好发年龄与其他肿瘤不同,好发于15 岁—19岁青少年,男:之比女约1.41。长骨干骺端由于血运丰富,是骨肉瘤的好发部分,临床上以股骨远端及胫骨近端最为多见,其次多见肱骨近端,骨肉瘤的发病率不高,但其病情发展迅速,几个月就可能经血液转移到肺部。由于过去的的医学条件有限,骨肉瘤治疗主要是采取截肢保命的方法,且5年生存率仅约 20%。截肢后使得肢体的功能及患者的形象受到影响,造成了患者心理的伤害。随着医疗科学及技术的飞速发展,骨肉瘤保肢治疗成为可能,并逐渐在临床取代大部分的截肢术,保肢治疗达到 80% 以上,并且5年总体生存率为65% ~ 70% 。新辅助化疗及生物医学治疗技术的发展也为骨肉瘤的治疗开辟新道路、带来新希望。骨肉瘤目前治方式有?1.化疗据报道1972年将阿霉素、甲氨喋呤和四氢叶酸治疗骨肉瘤,开启骨肉瘤化疗的历史先河。骨肉瘤化疗的四大经典药物是多柔比星、甲氨蝶呤、顺铂和异环磷酰胺。多柔比星是最早应用于临床化疗药物,疗效肯定,其致命的副作用是心脏毒性;随着医药的发展,临床上针对骨肉瘤患者化疗药物的选择上进行了很多研究,但目前仍处在探索及论证中,药物种类的选择、剂量及配伍副作用的叠加等都是关注的焦点,其目的是提高疗效、提高骨肉瘤患者的生存率及生存质量、降低治疗副作用给人体带来的伤害等。2.放疗骨肉瘤细胞对于放疗相对耐受,临床上仅瘤体无法完全切除的病人,高剂量放疗有一定的作用,由于放疗对骨肉瘤的敏感性相对较差,临床上多建议用于减轻患者的疼痛和应用于无手术机会的患者。3.基因治疗基因治疗是将目的基因插入到个体的细胞或组织,达到治疗或预防个体疾病的一种生物医学方法,这种技术不是用传统的药物或手术作为手段,其应用前景及价值无法估量,目前研究最多的是自杀基因与细胞因子的联合治疗,它能够避免单个基因的缺陷,而且能增强疗效,但目前大部分工作仍处于科研阶段,很多基因治疗缺乏特异性靶向等诸多问题,还有待进一步深入探索。4.免疫治疗骨肉瘤的肿瘤细胞可凭借复杂的逃逸机制免除机体免疫杀伤,以患者正常细胞与恶性细胞间的抗原差异为基本理论导向,针对该瘤细胞免疫机制,研究其特有的免疫治疗方法,一直被认为是癌症患者一种特定和有效的方法,特别对晚期、转移性及复发性骨肉瘤提供新的有效的治疗方法。5.分子靶向治疗分子靶向治疗是用具有高选择性及高亲和性的小分子药物或单克隆抗体,特异性地针对骨肉瘤细胞的不同阶段的变化,干扰肿瘤细胞生长所需要的特定的目标分子从而阻止肿瘤细胞的生长,而不是简单地干扰所有快速分裂的细胞,这是精准医学发展的基础。6.手术治疗手术治疗仍然是最安全且最有效的治疗措施,骨肉瘤原发病灶的完整、彻底切除,是避免复发的决定性条件。切除包括肿瘤骨及周围一切病理改变的组织,切除平面以骨肉瘤两端 5 cm —7 cm,术前可以结合 X 片、MRI 及 骨扫描等确定手术切除平面及范围。因此手术切除边界是骨肉瘤手术治疗的重点,也是保肢手术的关键,未彻底切除病灶,患者局部复发达四分之一,甚至更高。骨肉瘤的治疗原则是采取手术+化疗的方式,然后根据患者的情况进行其他辅助治疗。
膝关节退行性关节炎是一种常见的关节疾病,60岁以上的老年人膝关节炎的的患病率达到了75%,且影响着患者的生活质量,给患者的健康带来了极大的威胁,临床上很多人对膝关节炎的治疗认识不足,下面就介绍膝关节治疗中存在的误区。膝骨性关节是老年病,但它的发生与中青年密切相关。膝骨性关节炎的发生与青年时的体重、年轻时是否损伤及特定职业密切(职业运动员、野外探险员)相关,体重指数(BMI)与膝关节骨关节炎发生率及进展成正比。中青年膝关节损伤是导致老年人患骨性关节炎的重要诱因,还有经常登山、爬楼梯的人,喜欢穿高跟鞋的中青年女性,由于长期穿高跟鞋,使膝关节的受到的重力增加。相应增加了膝关节的损伤概率。膝关节受外伤,拍片无骨折,休息几天就会没事吗?很多人在膝关节受过外伤后,去医院拍片后发现没有骨折,就认为没有事情了,在临床上有一部分膝关节受过伤的患者,拍片后发现没有骨折,医生仍建议其进行进一步MRI检查,但他们却认为医生在骗他们的钱,殊不知膝关节损伤除了骨折还多伴有韧带、半月板等软组织的损伤,X光片是无法观察不到这些软组织的。研究显示,膝关节韧带或半月板损伤10—15年后几乎所有病人都会患上膝关节骨关节炎,其中,膝关节前十字韧带损伤容易被忽视或漏诊,其后期继发的软骨退步不仅进程快、而且范围广,许多病人在接近50岁时就不得不施行人工关节置换。软骨营养药不是神药吃软骨营养药能治愈关节软骨的磨损,随着越来越多的健康保健知识进入公众视野,有一部分人认识和了解了软骨营养药,但他们的认识有局限性,把软骨营养药当做神药,认为它能治愈关节软骨的磨损。但据临床研究这类药物只能对正常软骨有保护作用,对于已损伤的软骨无修复作用。骨关节的保护的不是依赖于软骨营养药,而是要求减轻体重、避免关节过度负重、避免关节损伤。膝关节炎要禁止运动吗?运动会损伤膝关节,所以膝关节炎要禁止运动,这种观点是绝对不准确,运动能促进人的整体健康,坚持长期锻炼可以增强人体质、起到延年益寿的作用,也有助于治疗各种常见内科疾病。其次,适当膝关节运动也是治疗退行性骨关节炎的自身要求。关节炎不仅导致关节疼痛,也使关节僵硬。运动可有效减缓关节僵硬,维持关节灵活性,同时,锻炼关节周围肌肉、减缓因疾病导致的肢体肌肉萎缩,这些最终会减少骨关节炎患者因关节无力或不协调所致的关节反复损伤和退变加剧。然而,骨关节炎的运动锻炼需要有专业医护、康复人员指导,锻炼方式的选择和程度要合理,要避免关节软骨承受过度应力、关节炎症加剧和诱发关节疼痛(如登山、跳高类的和需突然发力的运动)。推荐不伤害膝关节的运动有:游泳、骑单车、打高尔夫球等。人工膝关节置换手术不是越早越好人工膝关节置换手术越早越好,人工膝关节置换手术是不是做的年龄越早,效果就越好呢?答案是否定的。除了类风湿性关节炎等少数病种,膝关节不会很早就达到严重损毁,没有达到必须实行人工膝关节置换的程度,一般来说,对于退行性骨关节炎患者关节置换手术不推荐在55岁以下人群中施行。由于这类人群,运动量大、重体力劳动多,人工关节相对于人本身的关节更易被磨损,目前膝关节置换手术的假体的使用寿命为15-20年,如果过早手术,这些人可能以后还会面临再次手术问题。所以,人工膝关节置换手术不是越早越好。
目前最具权威性的关于骨性关节炎治疗指南是美国骨科医师协会(AAOS)的治疗指南。这是综合了美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理治疗协会的意见,回顾了超过10000篇独立文献,AAOS使用最佳证据合成来进行循证医学证据分析得出的结论。对骨性关节炎的治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。指南中,对各治疗项目进行了推荐的分级,可以看出对目前临床常使用的口服氨基葡萄糖、硫酸软骨素、关节腔注射玻璃酸钠、关节镜清理术等,指南是不建议使用的。因为没有找到有足够说服力的证据证明其有效性。1. 强烈推荐:参与自我管理项目;口服及外用非甾体抗炎药物或者曲马多;不使用玻璃酸钠;不使用关节镜清理术。2. 中度推荐:减肥;胫骨高位截骨术;3. 不建议:针灸;外侧楔形鞋垫;氨基葡萄糖、软骨素;注射器灌洗;活动膝间隔物。4. 不赞成也不反对:理疗;按摩;外翻应力支具;对乙酰氨基酚、阿片类药物;关节腔注射激素;关节腔注射生长因子/富血小板血浆;半月板部分切除术。现在临床上常用的治疗方法有:1、一般治疗(1)患者教育:使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法,以及药物的用法和不良反应等。(2)物理治疗:包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等,但疗效不确切。(3)减轻关节负荷,保护关节功能:受累关节应避免过度负荷,膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动,肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼,并设计锻炼项目以维持关节活动范围。2、药物治疗主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。(1)控制症状的药物①非甾体抗炎药(NSAIDs):是最常用的一类骨关节炎治疗药物,其作用在于减轻疼痛及肿胀,减少炎性介质。主要的药物包括塞来昔布、洛索洛芬钠、双氯芬酸等,长期使用可造成严重的胃肠道以及心血管并发症风险,如消化道溃疡、心肌缺血等,因此对老年患者合并的其它系统合并症者应密切注意。②其它止痛剂:包括阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚等。也应注意其不良反应。③局部治疗:包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出,效果可持续数周至数月,但注射次数不宜过多,对同一关节不应反复注射。关节腔内注射透明质酸对部分患者可起到减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨的效果,治疗效果可持续数月,但有一定的注射技术要求,价格昂贵,且对许多病人效果不理想。(2)改善病情药物及软骨保护剂此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用,可保护关节软骨,有延缓骨性关节炎发展的作用,一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、双醋瑞因、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。但其抗炎、镇痛作用较弱。3、外科治疗对于经内科治疗无明显疗效,有消化道、心脑血管等合并症者,症状明显的患者可以考虑外科治疗。(1)关节镜清理术:适用于年轻,症状主要来自于半月板损伤、滑膜炎所导致的患者,可部分缓解症状。但对有软骨磨损较重、内翻等畸形的患者无效。(2)关节置换手术:对经理疗、口服、外用药物等正规保守治疗效果不佳的骨性关节炎患者,关节置换手术可获得优良的效果,可显著减轻疼痛症状,改善关节功能,达到临床治愈的目的。并且随着微创技术和快速康复技术的进步,现在关节置换手术可在小切口内利用微创方式完成,由于对肌肉组织的保护,可获得在术后康复过程加速的效果。本文系张海宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肩周炎是慢性病,多数病人能逐渐好转而痊愈,但是时间较长,数月到1年半不等,部分病人可能会加重。如出现肩关节功能受限就成了冻结肩,主要症状是疼痛和功能受限。病变早期,上肢应悬吊制动,但是每天都要轻度活动肩关节数次,我们讲究的不是频率而是幅度,保证将肩关节活动到可承受的最大范围,同时要服用一些非甾体类的消炎药来缓解症状。压痛局限者可局部封闭治疗,因为是关节外打封闭,不会像老百姓说的会引起骨质疏松,也不会导致关节的破坏。可以每周1次,直至疼痛缓解,一般2-3次就有明显的效果。另外康复科理疗或热敷有助于解痉,消炎,止痛,适当的推拿按摩,不仅能减轻疼痛,而且也有利于增加活动范围。在疼痛能忍受的范围内,积极有计划地进行肩关节主动功能练习。随着活动范围的增加,疼痛亦逐渐减轻。一般来说功能不能恢复,疼痛也不能缓解。若经上述治疗肩关节功能仍无改善者,可在静脉辅助麻醉下下进行手法松解。麻醉很简单,就类似于无痛胃镜,不会对人有影响。3-5分钟即可完全松解,将肩关节前屈,外展,内旋外旋节,整个过程中可感到肩关节粘连撕开声。手法由轻至重,反复多次,直至肩关节达到正常活动范围。手法完毕后,行关节腔内穿刺,抽出关节内积血,并注入得宝松和利多卡因和玻璃酸钠针剂。术后支具悬吊上肢,第2天即开始肩部活动练习,一般2周即可获得很好的疗效。我们的病例中有很好的效果,但有些病人即使麻醉下也不能松解,这时候不能强求,否则会导致骨折或更大的损伤,这时候需要关节镜下松解,才可以取得好的效果。另外,不是所有的肩周炎都可以保守治疗。肩周炎是肩关节周围炎的统称,肩周所有的炎症都是肩周炎,其中肩峰撞击综合征,肩袖撕裂,骨性关节炎等引起的肩周炎是不可以功能锻炼的,否则适得其反,还是需要到专科医生那里进行确诊后才能决定采取哪种治疗方法更合适。本文系蔡俊丰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
骨关节炎 又称退行性骨关节病,是最常见的关节疾病,尤其危害老年人健康,并给社会带来沉重负担。65岁以上人群中骨关节炎的患病率可达50%以上,而在75岁以上人群中,这一数值可达到大约85%。随着世界及我国社会人口老龄化的加速,骨关节炎已越来越成为医患乃至社会关注的焦点话题。什么是 骨关节炎? 通俗地来说,骨关节炎是一种关节老化,就像人老了牙齿会掉、头发会白一样,关节也会随着年龄的增长而发生退变。这种退变主要表现为关节软骨的退化、磨损,进而发生骨质增生(骨赘)、硬化。正常的关节表面覆盖着一层软骨,随着年龄的增长,关节软骨逐渐发生退化、磨损、甚至消失,在X光片上就表现为关节间隙变窄、骨赘、骨质硬化。得了骨关节炎怎么办? 对于早、中期骨关节炎的患者,在保持适当的体重、调整生活方式、进行合理的运动锻炼以及肌力锻炼的同时,针对病情的具体情况可给予不同的治疗:疼痛症状明显的可予以非甾体类抗炎药(NSAIDs)以缓解疼痛;关节肿胀、处于急性期的可予以关节腔内应用少量激素以缓解症状。此外,应用氨基葡萄糖可能对软骨具有一定的保护作用,可能具有减缓骨关节炎进展的作用。玻璃酸钠关节内注射可起到润滑关节的作用,在膝关节骨关节炎患者中可选择性应用。对于存在关节内游离体或半月板损伤,且因此导致的症状明显的患者,可选用关节镜下清理术治疗。对于晚期的患者,疼痛严重或畸形明显且保守治疗无缓解者,可行人工关节置换术以缓解疼痛或矫正畸形,重建关节的功能,目前应用广泛且相关技术成熟的包括膝关节置换术和髋关节置换术。得了骨关节炎是不是要限制活动? 有的人认为,骨关节炎是一种长期的磨损、退化性疾病,因此,得了骨关节炎后应当尽量少活动,甚至连走路也不敢多走,特别是关节疼痛的患者,就更不敢、也不愿意活动了。这其实是不对的。除非是骨关节炎急性期、关节肿胀的患者需要限制活动外,应当鼓励骨关节炎患者积极地进行运动锻炼。适当的运动不仅能防止肌肉萎缩、延缓关节退变的进展,更重要的是对“三高(高血压、高血脂、高血糖)”及心、脑血管疾病等老年病具有防治作用。骨关节炎 运动 小贴士: 生命在于运动。骨关节炎患者既要避免高强度的负重锻炼,又要有一定的活动量。那么哪些运动对骨关节炎有益?哪些有害呢?有益的运动: 1)关节活动范围锻炼:这是指每天都要进行关节在各种方向上的活动锻炼,并且要努力使关节尽量撑开,活动到最大极限。这是非常重要的,日常的活动不能取代关节活动范围锻炼。当然,如果有关节疼痛、肿胀,就需要在疼痛能够忍受的范围内、轻柔运动。 2)肌肉锻炼:强壮、有力的肌肉可保持关节稳固,使活动变得更舒适。 3)耐力锻炼:耐力锻炼不仅有益关节,更重要的是有益心、肺,并能改善精神状态。在各种耐力锻炼项目中,走路、水中运动和骑自行车是最常用的。走路是骨关节炎患者理想的锻炼方式,没有特殊情况应当鼓励多走路,除非是严重的髋、膝、踝关节疾病、关节不稳的患者;水中锻炼如游泳或温泉尤其对僵硬、疼痛的关节有好处,因为水的浮力可以减少关节承受的重力,温水还能放松肌肉,减少疼痛;骑自行车,尤其是骑那种健身房内的自行车,也是一种很好的锻炼方法,不会给下肢的关节带来太大的压力。有害的运动: 高强度的负重锻炼对关节是不利的,具体包括: 1)爬山、爬楼:爬山、爬楼会对膝盖前方的髌骨产生很大的压力,特别是下山或下楼梯的压力又比向上爬的压力高出两到三倍。因此,对于膝骨关节炎的患者,应当尽量避免爬山、爬楼运动。 2)蹲起:有的骨关节炎患者想通过蹲起来锻炼肌力和关节活动度,其实这种锻炼与爬山、爬楼类似,也是对膝盖、特别是髌骨不利的,会加速髌骨软骨的磨损和损伤。 3)拎重物:拎或背重物会加重关节的负荷。
注意事项:功能练习中存在的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以